Ansøgning om vandstik/husinstallation
Installationsadresse Ejer
. Navn
Adresse
Post nr./By
. .

Vandstik

Bebyggelses art
Dimension
Ø32  
 
 
 
   
   
Beskrivelse af placering af vandstik

 
Undertegnede aut. vvs-installatør ansøger herved om installationstilladelse til overnævnte arbejde

Firma Navn
Adresse
Post nr./By
.
   





Husinstallation

Størrelse
Qn 2,5 m3/h Maks flow 5,0 m3/h
Maks flow 10,0 m3/h
Maks flow 20,0 m3/h
 
   
   

Er der en særlig risiko for forurening af
vandforsyningsnettet ved tilbagestrømning?

Hvis ja, hvilken sikring vil i givet fald blive udført?